Wywiad neurologiczny – ocena stanu dziecka

Home / Wywiad neurologiczny – ocena stanu dziecka

Prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza, pomijając punkty, których treść Państwa nie dotyczy. Kwestionariusz zbiera dane istotne w procesie diagnozy i posłuży wyłącznie do oceny klinicznej. Wypełnienie kwestionariusza znacząco przyspieszy rozpoznanie problemu. Wskazówki i podpowiedzi kryją się pod symbolem znaku zapytania   

A

Proszę wpisać imię i nazwisko.
Proszę wpisać numer PESEL Pacjenta
Proszę podać podstawowe rozpoznanie lub kod ICD 10. |Choroba podstawowa|
Wg formatu: D.M.R np.: 28.01.2020
Mierzony w centymetrach.
gorączka powyżej 38°C. kaszel, duszność, trudności w oddychaniu.
Proszę opisać własnymi słowami zasadnicze problemy.

B

Przeciętna waga urodzeniowa to ok. 3,5 kg.
W którym tygodniu ciąży nastąpił poród? Za poród o czasie uważa się ten, który wystąpi po 37 tygodniu i przed 42 tygodniem.

C

Sfery rozwoju psychoruchowego: motoryka duża, motoryka mała, mowa-język, funkcje poznawcze, funkcje społeczno-emocjonalne. Czy w tych obszarach obserwują Państwo opóźnienia?

D

Aby zaznaczyć więcej niż jedną opcję należy wybierając użyć klawisza CTRL
Proszę wpisać imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa lub stosunek prawny wobec pacjenta.
W związku z przesłaniem formularza zawierającego dane osobowe dziecka, w tym dane dotyczące zdrowia, informujemy, że administratorem danych jest Laboratorium Psychologiczno-Terapeutyczne Neurolines. Dane będą przetwarzane w celu obsługi zgłoszenia, kontaktu, przygotowania, realizacji i dokumentowania świadczenia diagnostycznego/medycznego, w tym badania EEG/QEEG. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych znajdują się w Polityce prywatności.