Prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza, pomijając punkty, których treść Państwa nie dotyczy. Kwestionariusz zbiera dane istotne w procesie diagnozy i posłuży wyłącznie do oceny klinicznej. Wypełnienie kwestionariusza znacząco przyspieszy rozpoznanie problemu. Wskazówki i podpowiedzi kryją się pod symbolem znaku zapytania

A

Imię i nazwisko (PESEL)*

Diagnoza

Data urodzenia

Początek choroby

Płeć

Leki

Obwód głowy

Suplementy

Czy pacjent lub ktoś z domowników obserwuje u siebie objawy ostrej infekcji dróg oddechowych?*

Notka kliniczna

B

Czas trwania ostatniego napadu

Choroby neurologiczne w rodzinie

Proszę wymienić

Rozwój psychoruchowy

Proszę opisać nieprawidłowości

Ostatni wynik EEG

Proszę wpisać podsumowanie

Data ostatniego napadu

Jak często występują napady?

Dotychczasowe badania głowy

Przewlekłe dolegliwości

C

Załączniki

Osoba wypełniająca kwestionariusz

Adres email*

Adres zamieszkania

W związku z obowiązkami wynikającymi z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), które od dnia 25 maja 2018 roku stanowi podstawę prawną przetwarzania danych, informujemy, że dostosowaliśmy procesy administrowania danymi osobowymi, uzyskiwanymi poprzez kontakt z nami, do tych przepisów. Prosimy zapoznać się z naszą Polityką prywatności.

Zapoznałem się z polityką prywatności i akceptuję postanowienia tych dokumentów. Zapoznałem się z polityką prywatności i są mi znane zasady przetwarzania moich danych osobowych.*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez: Laboratorium Psychologiczno-Terapeutyczne Neurolines w zakresie: imię, nazwisko, adres e-mail, nr telefonu - w celu korzystania z kontaktu z Neurolines, procesu diagnozy, newslettera lub zapisów online - na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych). *

To pole powinno zostać puste

Wywiad neurologiczny – ocena stanu dorosłego

A

B

C