Wywiad neurologiczny – ocena stanu dorosłego

Home / Wywiad neurologiczny – ocena stanu dorosłego

Prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza, pomijając punkty, których treść Państwa nie dotyczy. Kwestionariusz zbiera dane istotne w procesie diagnozy i posłuży wyłącznie do oceny klinicznej. Wypełnienie kwestionariusza znacząco przyspieszy rozpoznanie problemu. Wskazówki i podpowiedzi kryją się pod symbolem znaku zapytania

A

Proszę wpisać imię, nazwisko.
Proszę wpisać numer PESEL Pacjenta
Proszę podać podstawowe rozpoznanie lub kod ICD 10
Wg formatu: D.M.R np.: 28.01.2020
Mierzony w centymetrach.
tj. gorączka powyżej 38°C. kaszel, duszność, trudności w oddychaniu.
Proszę opisać własnymi słowami zasadnicze problemy.

B

C

Aby zaznaczyć więcej niż jedną opcję należy wybierając użyć klawisza CTRL
Proszę wpisać swoje imię i nazwisko.
W związku z przesłaniem formularza zawierającego dane osobowe, w tym dane dotyczące zdrowia, informujemy, że administratorem danych jest Laboratorium Psychologiczno-Terapeutyczne Neurolines. Dane będą przetwarzane w celu obsługi zgłoszenia, kontaktu, przygotowania, realizacji i dokumentowania świadczenia diagnostycznego/medycznego, w tym badania EEG/QEEG. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych znajdują się w Polityce prywatności.